Qu'est ce qu'un implant? L’implant dentaire correspond à une racine artificielle en titane destinée à être enfouie dans l’os maxillaire ou mandibulaire qui supportera secondairement un élément prothétique (la couronne qui est la partie visible de la restauration. Le plus souvent réalisée en céramique, elle reproduit la forme et la couleur de la partie émergente de la dent manquante).
Avant l'implantologie, lorsqu’une dent devait être remplacée, le chirurgien-dentiste n'avait d'autre solution que la pose d’un bridge dentaire qui nécessitait de tailler les dents adjacentes. Depuis quelques années, les implants dentaires se sont imposés pour la reconstruction des dents perdues. Préservant au maximum l’intégrité de l’organe dentaire, leurs bons résultats fonctionnels et esthétiques font qu’ils représentent aujourd’hui la solution de premier choix pour le traitement de toutes formes d'édentement (perte d’une ou plusieurs dents). Ils règlent également les difficultés masticatoires consécutives à la perte des dents et qui entraînent le plus souvent une détérioration potentiellement grave de la digestion.
Histoire: L’implantologie moderne est née dans les années 50, grâce aux travaux du Pr. Branemark sur l’ostéo-intégration. Il s’était aperçu lors d’études sur la moelle osseuse de lapins et de chiens que des vis creuses en titane implantées dans l’os faisaient pratiquement corps avec lui. Le principe de l’ostéo-intégration était né. Les systèmes et techniques pouvaient alors se développer.
Pour faire un tour d’horizon des implants, il faut en voir les avantages, les inconvénients, les contraintes, les techniques et les résultats.
Conserver, extraire, implanter: une prise de décision complexe: La décision de la conservation ou de l’extraction d’une dent se fait au cas par cas. Il s’agit d’évaluer rigoureusement le pronostic d’une solution conservatrice ou de déterminer l’intérêt d’un traitement implantaire et de ses traitements associés.
Cette décision thérapeutique repose sur de nombreux critères. Le chirurgien-dentiste procède à une évaluation clinique telle que la perte d’attache, la mobilité, le degré de l’infection et de la profondeur de poche au sondage. Ensuite, il vérifie, grâce à la radiographie, l’ancrage osseux résiduel et la présence de lésions osseuses. Enfin, il s’attache à évaluer plus globalement la nature de la pathologie parodontale (chronique ou agressive) de son patient, sa compliance au traitement et son état de santé.
D’une manière générale, le choix de conserver une dent se fait quand la pérennité à long terme de l’organe dentaire ne se discute pas. En effet, l’acharnement thérapeutique autour d’une dent présentant des lésions avancées peut satisfaire la demande immédiate du patient qui a généralement du mal à se résoudre à perdre sa dent, mais peut complexifier de façon importante la pose d’un implant en cas d’échec des traitements conventionnels. Il faut rappeler que le fait d’avoir réalisé plusieures chirurgies endodontiques non couronnées de succès sur une même dent compromet le succès implantaire futur.
Lorsque les dents ne peuvent plus être conservées, les traitements implantaires doivent être considérés en première intention. En effet, ces derniers permettent d’envisager des taux de survie implanto-prothétiques satisfaisants à condition que les patients soient intégrés dans un suivi à long terme.
Le but est de rendre le meilleur service, en offrant le meilleur pronostic, si possible au moindre coût. Ce fait engage la responsabilité morale du praticien qui se doit de rechercher la bonne solution.
Les indications de l’implantologie sont le plus couramment le remplacement de dents absentes: Il peut s’agir de remplacer une seule dent absente sans pour autant être amené à intervenir sur les dents adjacentes, comme cela s’impose pour un bridge classique .L’implant dentaire est à présent la solution privilégiée pour remplacer des dents absentes. En effet, la technique est parfaitement codifiée avec des taux de succès élevés (90% à 10 ans). Son avantage, hormis sa fiabilité, tient dans le fait qu’en cas d’échec le patient se retrouve dans la situation de départ sans altération des dents voisines. Bien entendu, tous les cas ne trouvent pas leur solution par la pose d’un implant, il reste des contre-indications relatives ou absolues.
Des implants peuvent aussi servir à remplacer une prothèse amovible par une prothèse fixe.
Compte tenu de ses succès, l’implantologie connaît un engouement majeur qui laisse à penser qu’il s’agit d’un acte simple. Poser un implant dentaire reste un acte chirurgical. La plupart du temps, il s’agit d’une intervention mineure, moins traumatisante que l’extraction d’une dent. L’intervention se fait dans des conditions d’asepsie contrôlée. Quand le volume osseux est bon, en particulier dans les secteurs postérieurs (prémolaires et molaires), l’intervention chirurgicale est rapide avec peu de conséquences. La prise d’antalgiques simples pendant un ou deux jours doit suffire à maitriser l’éventuelle douleur post-opératoire. Les chirurgiens-dentistes continuent à prescrire un flash antibiotique avant la pose d’implant, bien que cela soit aujourd’hui discuté. Après 3 mois de cicatrisation la couronne peut être mise en place.
Cependant, dans les secteurs antérieurs (visibles au sourire), l’obtention d’un beau résultat esthétique peut se révéler difficile. En effet, la perte de la dent s’accompagne généralement de perte d’os. Si le chirurgien-dentiste pose un implant sans reconstruire la crête osseuse, le résultat esthétique risque d’être médiocre avec, par exemple, une dent trop longue. Il faut bien comprendre que le résultat sera esthétiquement parfait si la dent a la couleur de celles qui l’entourent. Elle doit également présenter la même forme. C’est la symétrie qui crée l’illusion de la perfection. La gencive doit parfaitement entourer la dent, se situer au même niveau que sur les dents adjacentes et enfin reproduire la petite languette rose que l’on retrouve entre les dents (la papille).
L’incisive centrale gauche est une couronne sur implant. La symétrie en couleur et en forme de la dent et de la gencive crée l’illusion naturelle.
Si le patient a perdu de l’os lors d’un traumatisme, ou suite à des infections osseuses (parodontopathies), la morphologie de sa « gencive » ne sera pas régulière. La pose d’un implant sans reconstruction préalable de l’os aura des conséquences esthétiques négatives. Les techniques de reconstruction osseuse sont parfaitement codifiées. Elles nécessitent une pratique régulière de la part du praticien et l’acceptation du patient du fait qu’il faudra parfois plusieurs interventions chirurgicales avant que la couronne ne soit posée. Ce n’est qu’après avoir discuté avec le chirurgien-dentiste qui lui aura donné toutes les explications nécessaires ainsi que les évaluations financières inhérentes aux différents traitements que le patient pourra choisir entre les différentes options.
Des impossibilités existent et doivent être rigoureusement éliminées: Elles peuvent être d’ordre médical : un terrain immuno-déprimé, une affection systémique, des allergies majeures, un traitement médical à risque (anti coagulant par exemple), certaines affections cardiaques (valvulopathies), ou des affections évolutives sont des contre indications absolues. Elles sont parfois d’ordre anatomique : qualité des gencives, densité et structure de l’os, situation des nerfs dentaires inférieurs, volume sinusien. Enfin, elles peuvent relever du patient : incompréhension des implications en matière de suivi, négligence, hygiène insuffisante et motivation faible sont tout aussi rédhibitoires.
Le bilan pré-implantaire passe par un examen clinique et médical et par une phase de radiologie et d’empreintes.
Tout doit donc concourir à assurer un résultat optimal et c’est cette somme d’informations qui permet au praticien de proposer une solution précise, à charge pour le patient d’accorder son " consentement éclairé " plein et total.
Enfin, il faut savoir que les interventions implantaires nécessitent pour le praticien une formation appropriée et pour le patient une discipline rigoureuse.
Maintenance: Les questions concernant le maintien d'une bonne santé gingivale sont essentielles pour la tenue à long terme des implants. Les pathologies gingivales que l'on rencontre sont, en général, d'apparition tardive et se calquent sur les gingivites et parodontites observées autour des dents naturelles. Le premier stade, la mucosite, est réversible et sans séquelle sur l'os entourant l'implant. Par contre, la péri-implantite est une entité pathologique que l'on commence à bien connaître et qui va entraîner des pertes osseuses pouvant aboutir à terme à remettre en cause le pronostic même de l'implant. De nombreuses études ont été réalisées sur ce sujet et montrent l'origine bactérienne de cette pathologie, avec une flore proche de celle que l'on trouve dans les parodontites dentaires. Les traitements et les mesures de prévention vont être semblables à ceux utilisés en parodontie : nettoyage des sites, enseignement d'une hygiène adaptée, détermination de profils prothétiques adaptés, réalisation de lambeaux d'assainissement lorsque la pathologie a progressé, comblement osseux, utilisation de membranes résorbables ou non, utilisation d'antimicrobiens par voie générale, etc. Les possibilités thérapeutiques sont multiples, la leçon principale étant, comme en parodontie, la mise en place de mesures préventives qui vont éviter l'apparition ou, pour le moins, ralentir le développement de la maladie péri-implantaire.
Techniquement, deux solutions sont actuellement proposées: -La technique " suédoise " en deux temps : les implants sont placés dans l’os " en nourrice " pendant 10 -12 semaines, laissant ainsi la cicatrisation et l’ostéo-intégration se faire. Secondairement, les implants sont découverts, une vis est mise en place : c’est la mise en fonction. Si l’ensemble est stable dans l’os, la prothèse à proprement parler est alors réalisée. La temporisation (remplacement temporaire de la dent manquante) est réalisée alors soit avec une prothèse amovible, soit avec une dent collée aux dents adjacentes.
La technique " suisse ". Elle se fait en un temps. Les implants sont mis en place dans l’os mais ne sont pas enfouis sous la gencive, le col de l’implant dépassant. La prothèse pourra être réalisée après le même délai d’ostéo-intégration. Ce protocole a été proposé de façon à réduire le délai de traitement. Aujourd’hui la prudence et la patience sont de mises. La gencive peut en effet se rétracter dans les semaines qui suivent l’extraction. Ceci peut avoir des conséquences esthétiques et fonctionnelles lourdes à gérer par la suite.
L’implantologie est une science en pleine évolution et des progrès récents ont permis d’offrir toute une gamme d’implants adaptés à des conditions anatomiques " difficiles ". De même, à côté des implants en titane pur, divers alliages sont à l’étude. Parallèlement, l’utilisation des techniques parodontales de régénération tissulaire a permis d’élargir les indications et d’accroître les succès.
En bref
L’implant est une solution parmi d’autres solutions prothétiques avec des avantages et des inconvénients. Il est du ressort du praticien lors de son colloque singulier avec son patient de définir et de proposer la solution la mieux adaptée au cas particulier que représente l’édentement.